Bisnis.com, JAKARTA — Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) mengungkap ada delapan modus yang digunakan para oknum untuk melakukan praktik fraud atas pembayaran klaim BPJS Kesehatan dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Dugaan fraud terkait dengan tagihan klaim JKN yang diungkap KPK bersama tim gabungan ini terindikasi merugikan keuangan negara sekitar Rp35 miliar. Tim gabungan yang dimaksud terdiri dari KPK, Kementerian Kesehatan (Kemenkes), BPJS Kesehatan serta Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP).
Deputi Bidang Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan menjelaskan, dari delapan modus, ada dua modus terbesar yang paling banyak digunakan para oknum untuk melakukan praktik fraud atas pembayaran klaim JKN. Dua modus itu yakni phantom billing dan phantom/manipulation diagnosis.
Phantom billing merujuk pada praktik melakukan klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan, sedangkan manipulation diagnosis dilakukan dengan memberikan diagnosis yang berbeda dengan hasil pemeriksaan untuk mendapatkan klaim yang lebih tinggi.
Artinya, kedua modus tersebut dilakukan oknum pelaku fraud dengan menggelembungkan klaim JKN.
"Bedanya phantom billing orangnya enggak ada, terapinya enggak ada, [tetapi] klaimnya ada. Kalau medical diagnose. orangnya ada terapinya ada, klaimnya kegedean. Secara sengaja terapi dua kali diklaim 10 kali," jelas Pahala di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta, Rabu (24/7/2024).
Baca Juga
Sementara itu, enam modus lainnya yaitu self-referrals, upcoding, repeat billing, fragmentation, suap/gratifikasi dan iur biaya.
Pahala menjelaskan, bahwa tim gabungan menemukan sejumlah pihak yang mengajukan klaim fiktif atas JKN dan menggembosi pengeluaran BPJS. Dari hasil audit yang dilakukan terhadap sampel klaim BPJS pada sebanyak enam rumah sakit di tiga provinsi, ada tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatra Utara yang terindikasi melakukan fraud atas klaim JKN.
Oknum di ketiga rumah sakit itu diduga menggunakan modus phantom billing, atau merekayasa seluruh dokumen pendukung klaim JKN. Meski demikian, KPK menduga ada berbagai modus lain yang digunakan oleh para oknum untuk melakukan fraud serupa di tempat lain.
"Hasil dari audit atas klaim yang dilakukan BPJS ini yang kita angkat ke tim ini, ada tiga rumah sakit gitu, yang phantom billing saja. Tiga ini melakukan phantom billing artinya mereka merekayasa semua dokumen," jelasnya.
